Defesa do Consumidor e Planos de Saúde
No Brasil, aproximadamente 25% da população possui plano de saúde, segundo estimativa da ANS
( Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, muitas pessoas desconhecem quais as regras definidas para reajustes, coberturas e atendimento.
Na Fênix Consultoria Empresarial e Financeira, existe uma demanda grande de consumidores que se sentem lesados por alguma ilegalidade cometida pelos planos de saúde. Entre as mais comuns, estão as negativas para pagamentos de próteses, cobertura de cirurgias e internações e o reajuste abusivo das mensalidades.
Problemas de cobertura do plano
Há casos em que o paciente necessita de uma internação de emergência, seguida de uma cirurgia com colocação de uma próteses ou marcapasso, por exemplo, e a operadora nega alegando que o custo é excessivo. A prática é ilegal, pois diz a Lei que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
Mesmo em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de saúde - Lei nº 9.656/98, e por súmulas do Tribunal de Justiça, que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.
Desde o início de 2014 todos os planos de saúde também estão obrigados a fornecer medicamentos orais para uso em casa de pacientes com câncer. Em caso de negativa para qualquer dessas coberturas, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos.
Reajustes Abusivos
Em relação aos problemas com reajustes e preços de mensalidade, atualmente, o valor das parcelas é definido de acordo com a data da assinatura do contrato. Os contratos assinados até 1999 podem sofrer apenas um reajuste por ano, que será baseado em algum índice oficial de inflação. Mas, se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, quando foi publicada a Lei dos Planos de Saúde, é a ANS responsável por fixar o limite dos aumentos e determinar as condições para o reajuste dos planos privados.
O reajuste anual tem o objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Todavia, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor- Amplo), causando descontentamento dos consumidores.
Nos Tribunais, as decisões tem proibido tais aumentos e obrigado as operadoras a usarem apenas o índice calculado pela ANS, além de determinar a devolução dos valores pegas a mais.
Além disso, os planos de saúde costumeiramente têm praticado reajustes abusivos nos planos de idosos, além do já estipulado em contrato. A justificativa é que, com o aumento da idade, os serviços encarecem por conta dos problemas que começam a surgir. Um verdadeiro desmando e que os Tribunais tèm amplamente rechaçado e dado ganho de causa ao consumidor injustiçado. Em 2004, entrou em vigor no Brasil e Estatuto do Idoso, que, entre outras coisas, proíbe que o plano de saúde cobre a mais do consumidor com mais de 60 anos.
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Sinistralidade
Outro problema cotidiano é o encarecimento do planos de saúde por sinistralidade, ou seja, quanto mais a pessoa usa os serviços a que tem direito, mais prejudicada ela é. A lógica das operadoras é cobrar mais por quem usa o plano, sem que haja uma demonstração clara dos custos que originam a cobrança. Tal postura é ilegal e também tem sido derrubada pelos juízes.
Todos esses abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde são passíveis de ação judicial e a Fênix Consultoria Empresarial e Financeira conta com uma equipe de advogados especialistas e experientes no setor e aptos a obter aos nossos clientes as melhores condições para usufruir de um plano de saúde eficiente e com preço justo.
Ações contra Planos de Saúde
( PERGUNTAS MAIS FREQUENTES)
1. Como funciona um processo contra plano de saúde ? Em geral, são processos rápidos, ainda mais porque, geralmente, há pedido de tutela antecipada (liminar).
2. O que é uma "liminar" ? A liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário, desde que preenchido certos requisitos legais.
3. Quanto tempo demora para sair uma " liminar" ? Depende. Se a questão for muito urgente , pode sair em questão de horas, no mesmo dia da distribuição do processo. Nos casos não tão urgentes, geralmente em 2 ou 3 dias.
4. Quais são os casos mais comuns de ações contra planos de saúde ? Normalmente, as ações se referem a negativas de procedimentos, exames, próteses, materiais cirúrgicos ou a reajustes abusivos de mensalidade. Em menor quantidade, há as ações envolvendo o cancelamento inesperado da apólice, a expulsão de idosos do plano, o descredenciamento de hospitais, entre outros ...
5. O consumidor pode se valer do Juizado Especial Cível para processar o plano de saúde ? Sim, é possível, para as causas mais simples. Para os casos mais complexos, como os que necessitam de perícia, por exemplo, o Juizado Especial Cível não é indicado.
6. Em caso do consumidor promover uma demanda judicial contra o plano de saúde, pode haver retaliação ? Não é necessário temer retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional. Assim, caso isso ocorra, a questão também poderá ser levada à Justiça.
7. Meu plano de saúde alegou que não tenho direito ao procedimento indicado pelo médico. Ainda assim posso mover uma processo contra o plano ? Sim. Ainda que o plano de saúde tenha negado a cobertura com base no contrato, é de direito do consumidor questionar a validade da negativa na Justiça. É comum que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas abusivas. Nesse caso, as cláusulas são anuladas e o procedimento é liberado pelo Poder Judiciário.
8. Meu plano de saúde ficou caro demais, como abaixar a mensalidade ? É possível revisar os aumentos abusivos das mensalidades dos planos por ação judicial. Podem ser revisadas as mensalidades, também, de planos de saúde, que tenham sido reajustados por alta taxa de sinistralidade. Normalmente, são processos rápidos, e a revisão pode ser concedida em caráter liminar. Muitas pessoas conseguem ainda, a devolução dos valores pagos em excesso nos últimos 5 anos.
9. Fiz um procedimento médico não credenciado ao meu plano de saúde e o reembolso foi pequeno, posso pedir na Justiça um valor maior de reembolso ? Sim, os valores de reembolso pelos planos de saúde costumam ser muito pequenos e dependendo do caso, a Justiça determina até mesmo o reembolso integral das despesas.
10. Meu plano de saúde não quer cobrir :
quimioterapia de uso oral;
exame PET-CT;
home care;
material cirurgico importado;
cirurgia de obesidade mórbida;
cirurgia plástica reparadora.
Posso exigir na Justiça essas coberturas ? Sim, as decisões mais recentes da Justiça principalmente Paulista ( Súmulas 95 e 102 ) determinam que tais tratamentos e procedimentos sejam integralmente cobertos pelos planos de saúde, independente do que esteja previsto no rol da ANS.
11. Meu plano de saúde alegou que, como meu contrato é antigo, não há cobertura de stent, o que devo fazer ? Embora o contrato de plano de saúde antigo exclua a cobertura, a Justiça Paulista já entende em sentido contrário (posicionamento pacífico - Súmula 93) , obrigando a cobertura de stent cardiológico. O mesmo se aplica com relação a marca-passo, endopróteses cardíacas, e outros materiais cirúrgicos ligados ao ato cirúrgico, sem caráter estético.
12. Trabalho há mais de 10 anos em uma empresa e vou me aposentar. Tenho direito a manter o plano de saúde ? Se você trabalha há 10 anos ou mais na mesma empresa já está aposentado ou tem direito a se aposentar e tem descontado em folha de pagamento uma cota-parte para pagamento do plano de saúde, é possível a manutenção do plano por prazo indeterminado para você e seus dependentes, desde que você assuma o pagamento integral do plano.
13. Fui demitido da empresa em que trabalhava, posso manter o plano de saúde? Sim, por algum tempo. Em casos de demissão, a lei obriga a manutenção do plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.
14. Quais são os documentos necessários que eu preciso ter em mãos para dar início a um processo contra meu plano de saúde ?
RG;
CPF;
Comprovante de residência;
Carteirinha do plano de saúde ou do SUS;
Comprovantes de pagamento do plano de saúde ( Em caso de plano empresarial, pode ser uma cópia do holerite;
Cópia do contrato de plano de saúde ( se possível );
Relatórios médicos com descrição do quadro clínico do paciente e a indicação do procedimento ou medicamento, com os materiais a serem utilizados na cirurgia e hospital;
Laudos de exames recentes;
Negativa de atendimento do plano de saúde (documento que prove a recusa do plano de saúde para cobertura pretendida; sempre anote números de protocolo de telefone de atendimento, nome dos atendentes, data e hora das ligações, etc...)
Para ações de ressarcimento de despesas, também serão necessários;
Recibos de pagamento de despesas médico-hospitalares;
Nota fiscal hospitalar;
Prontuário médico-hospitalar
Nosso escritório disponibiliza atendimento de urgência, podemos propor a ação até no mesmo dia da solicitação, se necessário. FAÇA VALER A PENA SEUS DIREITOS.
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